Modulo Ospedali GG

Data*

Anagrafica

Cognome*

Nome*

Data ultima visita*

ASL N.*

Specialista in:*

Tipologia*
—Seleziona un'opzione—Dirigente primo livelloDirigente secondo livelloResp. struttura sempliceResp. struttura complessaSpecializzando/aSumaistaGettonista

Ospedale*

Recapiti

Telefono Reparto

Telefono Cellulare

Eventuale telefono studio

Email*

Modalità di ricevimento*
—Seleziona un'opzione—Coda in studioSu appuntamento

Giorno di ricevimento
—Seleziona un'opzione—lunedìmartedìmercoledìgiovedìvenerdì

Orario di ricevimento

Con LARC

Consiglia LARC ai suoi pazienti?*
—Seleziona un'opzione—SI - SSNSI - PRIVATAMENTESI - ENTRAMBENO - SSNNO - PRIVATAMENTENO - ENTRAMBE

Ha avuto modo di vedere referti di diagnostica per immagini LARC?*

Ha avuto modo di vedere referti di laboratorio LARC?*

Si appoggia ad uno dei medici specialisti Larc per prestazioni strumentali?*

Desidera ricevere informazioni sui prossimi corsi ECM Larc via email?*
—Seleziona un'opzione—SINO

Disponibilità per attività intramoenia/extramoenia*
—Seleziona un'opzione—IntramoeniaExtramoeniaSumaistaNo

E interessato/a a collaborare con il Gruppo LARC?*
—Seleziona un'opzione—SINO

Anno di presunto pensionamento*

Relazione incontro*