Form Ospedali Elena Data* Cognome e nome* Data ultima visita ASL N.* Specialista in:* Ospedale* Telefono Reparto* Telefono Cellulare Eventuale telefono studio Email* Modalità di ricevimento* —Seleziona un'opzione—Coda in studioSu appuntamento Giorno di ricevimento* —Seleziona un'opzione—lunedìmartedìmercoledìgiovedìvenerdì Orario di ricevimento* Tipologia* —Seleziona un'opzione—Dirigente primo livelloDirigente secondo livelloResp. struttura sempliceResp. struttura complessaSpecializzando/a Consiglia LARC ai suoi pazienti?* —Seleziona un'opzione—SI - SSNSI - PRIVATAMENTESI - ENTRAMBENO - SSNNO - PRIVATAMENTENO - ENTRAMBE Ha avuto modo di vedere referti di diagnostica per immagini LARC?* Ha avuto modo di vedere referti di laboratorio LARC?* Si appoggia ad uno dei medici specialisti Larc per prestazioni strumentali?* Ha piacere di ricevere maggiori informazioni su:* Desidera ricevere nostro materiale informativo* —Seleziona un'opzione—SINO Desidera essere iscritto alla nostra Newsletter per Medici?* —Seleziona un'opzione—SINO Disponibilità per attività intramoenia/extramoenia* Anno di presunto pensionamento* Relazione incontro*