Form Dottori Data* Cognome e nome* Data ultima visita ASL N.* Specialista in:* Telefono Studio Telefono Cellulare Email* Indirizzo* Comune* Modalità di ricevimento* —Seleziona un'opzione—Coda in studioSu appuntamento Tipologia* —Seleziona un'opzione—Pediatra libera sceltaMedico di Medicina GeneraleAltro Consiglia LARC ai suoi pazienti?* —Seleziona un'opzione—SI - SSNSI - PRIVATAMENTESI - ENTRAMBENO - SSNNO - PRIVATAMENTENO - ENTRAMBE Ha avuto modo di vedere referti di diagnostica per immagini LARC?* Ha avuto modo di vedere referti di laboratorio LARC?* Si appoggia ad uno dei medici specialisti Larc per visite o prestazioni strumentali?* Ha piacere di ricevere maggiori informazioni su:* Desidera ricevere materiale informativo per i pazienti?* —Seleziona un'opzione—SINO Anno di presunto pensionamento* Impressione generale*